更新日：2024年12月11日
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指定自立支援医療機関の指定について
医療機関が自立支援医療（育成医療・更生医療・精神通院医療）を行うには、医療機関の所在地の都道府県知事から指定を受けなければなりません。
指定は病院・診療所単位ではなく、担当する医療ごとに指定を受ける必要があります。
【重要】
山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月から、山形市内の医療機関に対する指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定は山形市長が行いますので、それ以降の指定申請・変更届・辞退届等は山形市障がい福祉課（山形市旅篭町二丁目3番25号）に提出をお願いします（山形市保健所ではありませんのでご注意ください）。
詳しくは事務の移譲について（PDF：81KB）をご覧ください。
1 指定申請について
- 指定を受けようとする医療機関の開設者の方は、下記の書類により申請してください。
（申請書及び別紙は、当ぺージからダウンロードできます。） - 指定年月日は原則として指定することを決定した日が属する月の翌月1日となります。
（育成医療・更生医療は原則偶数月の1日、精神通院医療は毎月1日） - 育成医療・更生医療の指定は、原則奇数月の下旬に開催される山形県社会福祉審議会身体障がい者福祉専門分科会審査部会の意見を求め、その結果に基づいて行います。
- 育成医療・更生医療の指定申請書は偶数月末、精神通院医療の指定申請書は指定を受けたい月の前月上旬までの提出に御協力願います。
- 申請書等を作成するときは必ず指定基準、療養担当規程、記載例をご参照の上、作成してください。
育成医療・更生医療 指定基準（PDF：106KB）
- (1) 眼科に関する医療
- (2) 耳鼻咽喉科に関する医療
- (3) 口腔に関する医療
- (4) 整形外科に関する医療
- (5) 形成外科に関する医療
- (6) 中枢神経に関する医療
- (7) 脳神経外科に関する医療
- (8) 心臓脈管外科に関する医療
- (9) 心臓移植に関する医療
- (10) 腎臓に関する医療
- (11) 腎移植に関する医療
- (12) 小腸に関する医療
- (13) 肝臓移植に関する医療
- (14) 歯科矯正に関する医療
- (15) 免疫に関する医療
病院又は診療所
- 指定自立支援医療機関指定申請書（病院又は診療所）（ワード：40KB） 記載例（PDF：201KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 経歴書（ワード：30KB） 記載例（PDF：82KB）
- 医師免許証の写し（A4サイズにコピーしてください。） 例（PDF：89KB）
- 博士号取得されている場合は学位記の写し（A4サイズにコピーしてください。）
- 学会認定医証等の写し（A4サイズにコピーしてください。） 例（PDF：27KB）
- 発表した論文の表紙部分の写し（掲載雑誌名、題名、著者が分かるもの）
- 研究内容に関する証明書（ワード：24KB） 記載例（PDF：83KB）
- 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（ZIP：3KB） 記載例（PDF：41KB）
- 指定自立支援医療を行う医療機関（設備）の見取図（様式は任意）
- 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード：31KB）
（腎臓に関する医療を担当しようとする場合） - 腎移植症例申立書（ZIP：5KB）
（腎移植に関する医療を担当する場合） - 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（ワード：30KB）
（小腸に関する医療を担当しようとする場合） - 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：31KB）
（心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合） - 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：32KB）
（心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合） - 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：31KB）
（肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合） - 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：32KB）
（肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合） - 歯科矯正に関する臨床実績証明書（ZIP：9KB）
（歯科矯正に関する医療を担当しようとする場合）
薬局
- 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局）（ワード：33KB） 記載例（PDF：90KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 経歴書（ワード：27KB） 記載例（PDF：125KB）
- 調剤のために必要な設備及び施設の概要（ZIP：5KB） 記載例（PDF：29KB）
- 薬局の見取図（様式は任意。段差がないことや通路の広さ等、車いす利用に配慮した構造であることがわかるように書き込みするなどしてください。）記載例（PDF：40KB）
- 薬剤師免許証の写し（A4サイズにコピーしてください。） 例（PDF：117KB）
- 県薬剤師会からの推薦状（詳しくは県薬剤師会にお問い合わせください。⇒TEL 023-622-3484）
- 県薬剤師会に所属していない等により、推薦状が取得できない場合は身体障がい者に配慮した設備構造であることが分かる写真を添付してください。
具体的には、車いすが自走により、安全に余裕を持って通れる幅の入口（実測で80センチ以上）、通路、待合室であるか、段差がある場合はスロープがついているかが分かる写真を添付してください。
添付いただきたい写真の撮影方向・撮影例について（PDF：196KB）
指定訪問看護事業者等
- 指定自立支援医療機関指定申請書(指定訪問看護事業者等）（ワード：35KB） 記載例（PDF：99KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 運営規定
精神通院医療 指定基準（PDF：57KB）
病院又は診療所
- 指定自立支援医療機関指定申請書（精神通院医療病院又は診療所）（ワード：33KB） 記載例（PDF：112KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 経歴書（ワード：29KB） 記載例（PDF：71KB）
- 医師免許証の写し（A4サイズにコピーしてください。） 例（PDF：89KB）
薬局
- 指定自立支援医療機関指定申請書（精神通院医療薬局）（ワード：31KB） 記載例（PDF：80KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 経歴書（ワード：27KB） 記載例（PDF：125KB）
- 薬剤師免許証の写し（A4サイズにコピーしてください。） 例（PDF：117KB）
育成医療・更生医療と同時申請の場合は誓約書、経歴書、薬剤師免許証の写しは必要ありません。
指定訪問看護事業者等
- 指定自立支援医療機関指定申請書(精神通院医療指定訪問看護事業者等）（ワード：35KB） 記載例（PDF：98KB）
- 誓約書（PDF：108KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 運営規定
育成医療・更生医療と同時申請の場合は誓約書、運営規定は必要ありません。
2 指定自立支援医療機関の方へ
療養担当規程について
指定自立支援医療機関は、
『指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程』（平成18年2月28日厚生労働省告示第65号）（PDF：57KB）又は
『指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程』（平成18年2月28日厚生労働省告示第66号）（PDF：52KB）
により、良質かつ適切な自立支援医療を行わなければなりません。【障害者総合支援法第61条】
＜特に留意すべき事項＞
- 受給者に対しては、受給者証と上限額管理票（自己負担上限月額が設定されている場合）の提示を毎回求めること。
- 提示を受けた受給者証に自己の医療機関名（薬局の場合は薬局名）が記載されていることを確認すること（記載されていない場合は、公費負担の対象外となるのでご注意ください）。
- その他、有効期限内であるかなど、受給者証が有効なものであることを確認すること。
自立支援医療費（育成医療・更生医療）の支給認定について
自立支援医療費（育成医療・更生医療）の支給認定の際に申請者が添付する意見書は、当該指定自立支援医療機関において、自立支援医療（育成医療・更生医療）を主として担当する医師が、担当する医療の種類ごとに作成したものである必要があります。
変更の届出について
次の事項に変更のあった場合は、下記様式により届け出てください。
病院又は診療所
- 病院又は診療所の名称
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 保険医療機関である旨
- 標榜している診療科名（担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限る。）
- 自立支援医療を主に担当する医師又は歯科医師
- 自立支援医療（育成医療又は更生医療に限る。）を行うために必要な設備の概要
- 診療所（育成医療又は更生医療に限る。）にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員
| 様式名 | 様式 | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 指定自立支援医療機関指定申請事項変更届 | 様式（ワード：41KB） | 記載例（PDF：142KB） |
| 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 （育成医療・更生医療用） |
様式（ワード：30KB） | 記載例（PDF：82KB） |
| 主として担当する医師の経歴書 （精神通院医療用） |
様式（ワード：29KB） | 記載例（PDF：71KB） |
| 体制及び設備の概要（育成医療・更生医療用） | 様式（ZIP：3KB） | 記載例（PDF：41KB） |
1自立支援医療を担当する医師の変更の場合は、変更届の他に、新規申請時と同様に経歴書、医師免許証の写し、学会認定医証の写し、研究内容に関する証明書等の書類を添付してください。様式はページ上部の新規申請の項からダウンロードできます。体制及び設備の概要は、変更がある場合のみ提出してください。
2精神通院医療を主として担当する医師の変更の場合は医師免許証の写しを添付してください。
薬局
- 薬局の名称及び所在地
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 保険薬局である旨
- 調剤のために必要な設備及び施設の概要
- 自立支援医療を主に担当する薬剤師（管理薬剤師）
| 様式名 | 様式 | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 指定自立支援医療機関指定申請事項変更届 | 様式（ワード：35KB） | 記載例（PDF：97KB） |
| 管理薬剤師の経歴書 | 様式（ワード：27KB） | 記載例（PDF：125KB） |
| 設備及び施設の概要（育成医療・更生医療用） | 様式（ZIP：5KB） | 記載例（PDF：29KB） |
自立支援医療を主に担当する薬剤師（管理薬剤師）の変更の場合は管理薬剤師の経歴書と薬剤師免許証の写しを添付してください。設備及び施設の概要は、変更がある場合のみ提出してください。
指定訪問看護事業者等
- 指定訪問看護事業者等の名称及び主たる事務所の所在地
- 訪問看護ステーション等の名称及び所在地
- 指定訪問看護事業者等である旨
- 指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は訪問看護に係る指定居宅サービスに従事する職員の定数
| 様式名 | 様式 | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 指定自立支援医療機関指定申請事項変更届 | 様式（ワード：35KB） | 記載例（PDF：97KB） |
業務の休止、廃止等の届出について
次の場合は、下記様式により届け出てください。
- 当該医療機関の業務を休止したとき
- 当該医療機関の業務を廃止したとき
- 当該医療機関の業務を再開したとき
| 様式名 | 様式 | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 指定自立支援医療機関休止（廃止・再開）届 （病院又は診療所用） |
様式（ワード：33KB） | 記載例（PDF：86KB） |
| 指定自立支援医療機関休止（廃止・再開）届 （薬局用） |
様式（ワード：33KB） | 記載例（PDF：86KB） |
| 指定自立支援医療機関休止（廃止・再開）届 （指定訪問看護事業者等用） |
様式（ワード：32KB） | 記載例（PDF：84KB） |
指定の辞退について
指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、一月前までに申し出てください。
| 様式名 | 様式 | 記載例（PDF） |
|---|---|---|
| 指定自立支援医療機関指定辞退申出書 | 様式（ワード：34KB） | 記載例（PDF：119KB） |
受給者の方が他の医療機関で自立支援医療を引き続き利用される場合には、医療機関の変更手続きが必要なことをご説明いただくようお願いします。受給者の方の手続きの窓口は、各市町村の福祉担当部署になります。
指定の更新について
指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われます。指定更新が必要な医療機関には個別に連絡いたしますので、期限までに申請書等をご提出ください。
育成医療・更生医療
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所）（ワード：39KB） 記載例（PDF：182KB）
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局）（ワード：36KB） 記載例（PDF：155KB）
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（訪問看護事業者等）（ワード：35KB） 記載例（PDF：117KB）
精神通院医療
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（精神通院医療 病院又は診療所）（ワード：32KB） 記載例（PDF：92KB）
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（精神通院医療 薬局）（ワード：31KB） 記載例（PDF：83KB）
- 指定自立支援医療機関指定更新申請書（精神通院医療 訪問看護事業者等）（ワード：35KB） 記載例（PDF：106KB）
育成医療・更生医療、精神通院医療共通
- 誓約書（PDF：105KB）（両面印刷のうえ、記入してください）
- 自己点検表（病院又は診療所）（ワード：37KB）
- 自己点検表（薬局）（ワード：28KB）
- 自己点検表（訪問看護事業者等）（ワード：27KB）
3 申請書等提出先
〒990-8570
山形市松波2丁目8-1
山形県障がい福祉課障がい医療担当
4 指定自立支援医療機関の指定状況等について
指定自立支援医療機関一覧
|
育成医療・更生医療 （※山形市内の医療機関については山形市障がい福祉課のページ（外部サイトへリンク）をご覧ください。） |
病院・診療所 | 病院・診療所一覧（エクセル：47KB） |
|---|---|---|
| 薬局 | 薬局一覧（エクセル：95KB） | |
| 訪問看護事業者等 | 訪問看護事業者等一覧（エクセル：31KB） | |
| 精神通院医療 | 病院・診療所 | 病院・診療所一覧（エクセル：81KB） |
| 薬局 | 薬局一覧（エクセル：200KB） | |
| 訪問看護事業者等 | 訪問看護事業者等（エクセル：62KB） |
新規指定・更新、名称及び所在地の変更、指定の辞退一覧
| 令和4年度 | 令和5年度 | ||
|---|---|---|---|
| 育成医療・更生医療 | 新規指定・更新 | 令和4年度新規指定・更新一覧（エクセル：37KB） | 令和5年度新規指定・更新一覧（エクセル：36KB） |
| 名称及び所在地の変更 | 令和4年度名称・所在地変更一覧（エクセル：25KB） | 令和5年度名称・所在地変更一覧（エクセル：27KB） | |
| 指定の辞退 | 令和4年度指定辞退一覧（エクセル：25KB） | 令和5年度指定辞退一覧（エクセル：25KB） | |
| 精神通院医療 | 新規指定・更新 | 令和4年度新規指定・更新一覧（エクセル：46KB） | 令和5年度新規指定・更新一覧（エクセル：44KB） |
| 名称及び所在地の変更 | 令和4年度名称・所在地変更一覧（エクセル：61KB） | 令和5年度名称・所在地変更一覧（エクセル：62KB） | |
| 指定の辞退 | 令和4年度指定辞退一覧（エクセル：24KB） | 令和5年度指定辞退一覧 （エクセル：24KB） |
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