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更新日:2021年7月1日

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山形県妊よう性温存治療費助成事業

山形県では、将来子どもを産み育てることを希望されるがん等の患者さんに対して、がん等の治療に際して行う妊よう性温存治療費の一部を助成します。

詳しくは、制度の概要チラシをご覧ください。ご不明な点があれば、下記「お問い合わせ」までご連絡ください。

山形県妊よう性温存治療費助成事業のチラシ(PDF:240KB)

山形県がん患者妊孕性温存治療費助成事業実施要綱(PDF:525KB)

小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱(PDF:141KB)

 

1実施方法

妊よう性温存治療に要する費用について、申請に基づき県が助成金を交付します。

2助成対象者

次の全てに該当する方

1.申請時点において山形県内に住所を有している方

2.精子や卵子等の凍結保存時に43歳未満の方

3.対象となるがん等の原疾患の治療により、妊よう性が低下するおそれがあり、原疾患の担当医師と妊よう性温存治療の担当医師の両方が、妊よう性温存治療を行うことによる原疾患治療の遅れなど、生命予後に与える影響が許容されると認める方

4.山形県又は他都道府県が指定した妊よう性温存療法実施医療機関(指定医療機関)において、2021年4月1日以降に妊よう性温存治療を受けた方

5.申請しようとする妊よう性温存治療について、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業その他の制度による助成金等を受けていない方

6.「小児・AYA世代のがん患者等妊よう性温存療法研究促進事業」(厚生労働省)への参加を同意される方

対象となる疾患

1.次のいずれかに該当するがん疾患

(1)「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療を受けるもの

(2)長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるもの

2.次のいずれかに該当する非がん疾患

(1)造血幹細胞移植が実施されるもの

再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症など

(2)アルキル化剤が投与されるもの

全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病など

3対象となる妊よう性温存治療と助成上限額

助成回数は、お一人に対し、通算2回までです。異なる区分の治療を受けた場合や、他都道府県の助成を受けた場合も、通算します。

治療内容 1回当たりの助成上限額
胚(受精卵)の凍結 35万円
未受精卵子の凍結 20万円
卵巣組織の凍結 40万円
精子の凍結 2万5千円
精子の凍結(精巣内精子採取術によるもの) 35万円

 

※助成対象となる費用は、治療に要する費用(初回の凍結保存に要する費用を含む。)のうち、医療保険適用外の費用に限ります。

ただし、入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

4申請方法

原則として、妊よう性温存治療費の支払日の属する年度内に、必要書類を揃えて山形県健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課に郵送または持参により提出してください。保健所では受付できませんのでご注意ください。

年度内の提出が難しい場合は、個別にご相談ください。

5必要書類

1.申請書

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申込書(PDF:190KB)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申込書(エクセル:24KB)

2.妊よう性温存療法実施医療機関が発行する証明書(医療機関で記入してもらってください。)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)(PDF:168KB)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性尾温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)(エクセル:22KB)

3.原疾患治療実施医療機関が発行する証明書(医療機関で記入してもらってください。)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性尾温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)(PDF:118KB)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性尾温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)(エクセル:19KB)

4.住民票など、山形県内に住所を有していることが確認できる書類

(住民票の場合は、個人番号の記載のないもので、発行から3か月以内のもの)

5.助成金の振込を希望する金融機関の通帳等の写し

(カナ名義及び口座番号がわかるもの。通帳の表紙及び見開き1ページ目など。)

6.妊よう性温存治療費の領収書の原本

(コピーを取ってお返しします。)

7.状況に応じ、追加の書類をお願いする場合があります。

 

(ご注意)

2と3の証明書の発行に費用がかかる場合がありますが、自己負担になりますのでご承知おきください。

6妊よう性温存療法実施医療機関(指定医療機関)

山形県内の指定医療機関は、次の2医療機関です。

県外の医療機関については、所在地の都道府県の指定を受けていれば、山形県の指定医療機関とみなします。

医療機関名 所在地 電話番号
国立大学法人山形大学医学部附属病院 山形市飯田西2-2-2

023-628-5159

(がん患者相談室)

ゆめクリニック 米沢市東3-9-3 0238-26-1537

7申請書の提出先

山形県健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課(疾病予防担当)

〒990-8570山形市松波2-8-1

電話番号023-630-2313

お問い合わせ

健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課疾病予防担当

住所:〒990-8570 山形市松波二丁目8番1号

電話番号:023-630-2313

ファックス番号:023-630-2271