ウイルス性肝炎治療に係る医療費助成

県では、ウイルス性肝炎（B型・C型）に対する治療費の一部を助成し、早期治療を促進しています。

対象となる医療費

• B型肝炎等に対するインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療で、医療保険適用となっている医療費
• C型肝炎等に対するインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療で、医療保険適用となっている医療費

当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料、薬剤料は助成の対象となりますが、当該治療に無関係な治療は助成の対象になりませんのでご留意ください。

対象となる方

山形県内に住所を有する方で、各種医療保険に加入している方とその被扶養者

他の法令等により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われる方は除かれます。

助成を受けるには

• 下記の申請に必要な書類を準備のうえ、お住まいの地域を管轄する保健所（村山・最上・置賜・庄内保健所）に申請し、知事の認定を受ける必要があります。
• 県の審査を経て認定を受けると受給者証が交付されます。なお、審査の結果、認定されない場合がありますので、あらかじめご了承願います。
• 他都道府県において受給者証の交付を受けている方が山形県に転入した場合は、一部申請書類の省略が可能です。

　他都道府県において受給者証の交付を受けている方が山形県に転入した場合の申請書類へのリンク

申請書類

1.肝炎治療受給者証交付申請書（様式第1-1号）（PDF：270KB）　※両面印刷してください。

2.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書

• 下記より該当する診断書を選択してください。
• （1）インターフェロン用・新規（様式第2-1号）（PDF：88KB）
• （2）インターフェロン用・2回目（様式第2-2号）（PDF：89KB）
• （3）B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン用（様式第2-3号）（PDF：80KB）
• （4）核酸アナログ製剤用・新規（様式第2-4号）（PDF：85KB）
• （5）核酸アナログ製剤用・更新（様式第2-5号）（PDF：83KB）
• （6）非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー用（新規）（様式第2-6号）（PDF：86KB）
• （7）非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー用（再治療）（様式第2-7号）（PDF：70KB）
• （8）非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー用（様式第2-8号）（PDF：71KB）
• 知事の指定を受けた医療機関（肝炎専門医療機関)で作成された診断書が必要です。
  肝炎専門医療機関についてはこちら（PDF：64KB）をご覧ください。（R6.3.1現在）
• インターフェロンフリー治療については、上記の医療機関に勤務する特定の医師が作成することになりますので、あらかじめ各医療機関にお問い合わせください。
• 診断書発行のために上記の医療機関を受診される場合は、あらかじめ各医療機関にお問い合わせください。

3.肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医の意見書　※インターフェロンフリー治療（再治療）の場合に限る。

インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（様式第2-9号）（PDF：106KB）

4.核酸アナログ製剤治療の更新申請において医師の診断書を簡素化する場合の確認票　※診断書に代え、検査結果資料、治療内容資料を添付する場合に限る。

検査内容及び治療内容に係る資料確認票（様式第2-10号）（PDF：327KB）

5.治療を受ける方の氏名が記載された被保険者証の写し

6.治療を受ける方の世帯全員について記載のある住民票の写し

7.治療を受ける方及び同一世帯となっている方全員の市町村民税課税年額を証明する書類

既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で、課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合は、肝炎治療費助成に係る「市町村民税額合算対象除外希望申請書」（様式第11号）（PDF：149KB）を提出してください。

他都道府県において受給者証の交付を受けている方が山形県に転入した場合の届出・申請書類

1.肝炎治療転入届出書（様式第9号、注意書きあり）（PDF：92KB）

2.肝炎治療受給者証交付申請書（様式第1-1号、表面のみ）（PDF：218KB）　※裏面は提出不要です。

3.治療を受ける方の氏名が記載された被保険者証の写し

4.治療を受ける方の住民票の写し

受給者証の交付について

• 知事の認定を受けた場合、受給者証が交付されます。申請から受給者証の交付までは1か月程度の期間を要します。
• 受診される際に医療機関や薬局に受給者証を提示してください。
• 助成の始期は、「申請書受理日の属する月」から「診断書が作成された日の属する月の翌々翌月」までのいずれかの月の初日のうち、申請者が指定（申請書に記載)した月の初日となりますので、主治医とよくご相談ください。

助成期間の延長について

以下の場合、助成期間の延長が可能になります。

1. C型慢性肝炎セログループ1型、高ウイルス量の患者さんに対するペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、一定の条件を満たし、医師が72週投与が必要と判断する場合、6か月を限度とする期間延長が認められます。
2. 副作用による休薬など、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合。最大2か月を限度とする期間延長が認められます。ただし、再治療（再投与）及びインターフェロンフリー治療は対象となりません。

医療費自己負担額について

1月あたりの医療費自己負担額は、以下のとおりです。

世帯全員の市町村民税（所得割) 課税年額	自己負担限度額（月額)
235,000円以上の場合	20,000円
235,000円未満の場合	10,000円

「世帯」とは住民票上の世帯です。

配偶者以外の方であって、受給者及びその配偶者と、相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方については、受給者からの申請に基づいて、当該「世帯」の市町村民税課税額の合算合計から除外することが認められます。

• 申請書（への記載）については、以下の場合により選択してください。
  1. 受給者証の交付と同時に申請する場合
     →「肝炎治療受給者証交付申請書」（様式第1-1号）（PDF：270KB）の裏面
  2. 既に受給者証を交付された後に申請する場合
     →市町村民税額合算対象除外希望申請書（様式第11号）（PDF：149KB）
• 除外の申請にあたっては、「除外対象者」が受給者またはその配偶者と地方税法上・医療保険上の扶養関係にないことを確認できる書類が必要となりますので、以下を参考に必要書類を添付してください。
  • 「配偶者以外の者である」こと→住民票
  • 「地方税法上扶養関係にない」こと→課税証明書（原本）、市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票など
  • 「医療保険上の扶養関係にない」こと→健康保険証のコピーなど

肝炎専門（診断書作成）医療機関等

山形県では、肝炎治療費助成制度における診断書を作成できる医療機関を指定しています

肝炎専門（診断書作成）医療機関はこちら（PDF：64KB）（R6年3月1日現在）

肝炎専門医療機関の指定基準は下記のとおりです

1. 指定医療機関には、肝臓専門医又は消化器病専門医が在籍していること。
2. インターフェロン治療を含むウイルス性肝炎の抗ウイルス療法の実績があること。
3. 肝がんの高危険群の同定と早期診断が可能であること。

申請の際は、こちらの申請書（様式第12号）（PDF：117KB）を提出してください。

指定を受けた後に辞退する場合は、こちらの届出書（様式第14号）（PDF：79KB）を提出してください。

インターフェロンフリー治療における診断書作成医師について

本県におけるインターフェロンフリー治療に係る診断書作成医師については、山形県が指定する肝炎専門医療機関に勤務する、

1. 日本肝臓学会肝臓専門医
2. 日本消化器病学会専門医
3. 患者の診断にあたり日本肝臓学会肝臓専門医の指導・助言を受けることができ、かつ、山形県が指定する研修を毎年度受講する医師に限られます。上記3.に該当する場合は、あらかじめ、こちらの届出書（様式第15号）（PDF：79KB）を提出してください。
   ※診断書作成医師届の記載内容に変更がある場合は、こちらの届出書（様式第16号）（PDF：31KB）を提出してください。
   ※診断書作成医師を辞退する場合は、こちらの届出書（様式第17号）（PDF：64KB）を提出してください。

山形県肝炎治療特別促進事業実施要綱及び関係様式

関係資料

山形県肝炎治療特別促進事業実施要綱（PDF：194KB）(令和2年10月改正）

制度を利用するにあたり必要な様式は下記のとおりです。

関係様式一覧

様式番号	名称	備考
様式第1-1号	肝炎治療受給者証交付申請書（PDF：270KB）
様式第1-2号	肝炎治療受給者証有効期間延長申請書（72週投与用）（PDF：246KB）
様式第1-3号	肝炎治療受給者証有効期間延長申請書（副作用等延長用）（PDF：182KB）
様式第2-1号	肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請にかかる診断書（新規）（PDF：88KB）
様式第2-2号	肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請にかかる診断書（2回目の制度利用）（PDF：89KB）
様式第2-3号	肝炎治療受給者証（B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療）の交付申請にかかる診断書（PDF：80KB）
様式第2-4号	肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請にかかる診断書（新規）（PDF：85KB）
様式第2-5号	肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請にかかる診断書（更新）（PDF：83KB）
様式第2-6号	肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・新規）の交付申請にかかる診断書（PDF：86KB）
様式第2-7号	肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・再治療）の交付申請にかかる診断書（PDF：70KB）
様式第2-8号	肝炎治療受給者証（非代償肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）の交付申請にかかる診断書（PDF：71KB）
様式第2-9号	インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（PDF：106KB）
様式第2-10号	検査内容及び治療内容に係る資料確認票（PDF：327KB）
様式第3号	肝炎治療自己負担限度額月額管理票（PDF：20KB）
様式第6号	肝炎治療受給者証承認事項変更申請書（PDF：79KB）
様式第7号	肝炎治療受給者証再交付申請書（PDF：54KB）
様式第8号	肝炎治療資格喪失届出書（PDF：56KB）
様式第9号	肝炎治療転入届出書（注意書きあり）（PDF：92KB）
様式第10号	肝炎治療療養費請求書（PDF：118KB）
様式第11号	市町村民税額合算対象除外希望申請書（PDF：149KB） *既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合に添付してください。

印の様式は両面印刷してください。

【参考】”正しく知ってきちんと防ぐウイルス性肝炎（リーフレット）（PDF：153KB）”