受胎調節実地指導員の指定等の申請について

母体保護法第15条に規定する受胎調節実地指導員に関する申請手続きのご案内です。

必要書類及び手数料等

指定証の交付

1受胎調節実地指導員指定申請書（PDF：53KB）

2手数料（山形県収入証紙）4,000円

3助産師、保健師又は看護師の免許証の写し

4受胎調節実地指導員認定講習修了証書の写し

標識の交付

1標識交付申請書（PDF：49KB）

2受胎調節実地指導員指定証の原本とその写し

※指定証（新規）の交付と同時に申請される場合は不要

3手数料（山形県収入証紙）3,100円

指定証の訂正

1指定証訂正申請書（PDF：49KB）

2手数料（山形県収入証紙）2,400円

3受胎調節実地指導員指定証の原本

4戸籍抄本（3か月以内に発行されたもの）

※変更後30日以内に届けること。

指定証の住所変更

1住所変更届（PDF：49KB）

2受胎調節実地指導員指定証の写し

注）他都道府県から山形県に住所を変更した場合にのみ必要です。指定証の原本照合を行います。

※変更後10日以内に届けること。

指定証・標識の再交付

1再交付申請書（PDF：49KB）

2手数料（山形県収入証紙）　指定証：2,800円　標識：2,500円

3損傷した指定証又は標識

※指定証又は標識の再交付を受けた後、亡失した指定証又は標識を発見したときは、その指定証（標識）を発見後5日以内に住所地の都道府県知事に提出しなければなりません。

指定の取消

1指定取消申請（届出）書（PDF：49KB）

2受胎調節実地指導員指定証の原本、標識（交付を受けている場合）

お問合せ先

山形市以外の市町村に住所がある方

• 村山総合支庁（村山保健所）子ども家庭支援課保健支援担当

　〒990-0031山形市十日町1-6-6
　電話番号023（627）1203

• 最上総合支庁（最上保健所）子ども家庭支援課保健支援担当

　〒996-0002新庄市金沢字大道上2034
　電話番号0233（29）1361

• 置賜総合支庁（置賜保健所）子ども家庭支援課保健支援担当

　〒992-0012米沢市金池7-1-50
　電話番号0238（22）3205

• 庄内総合支庁（庄内保健所）子ども家庭支援課保健支援担当

　〒997-1392三川町大字横山字袖東19-1
　電話番号0235（66）5674

山形市に住所がある方

• 山形市母子保健課（山形市保健所内）

　〒990-8580　山形市城南町1-1-1（霞城セントラル内）　

　電話番号　023-647-2280