病院開設等に係る申請書等様式

医療法の規定に基づき、医療機関の開設・変更・廃止などの手続きの際に必要な様式を掲載しています。
下線のある申請書等の項目をクリックすると、様式（Word形式）をダウンロードすることができます。
医療機関において手続きが必要な場合に御利用ください。

受付窓口

病院（診療所・助産所）の所在地を管轄する各保健所

• 村山保健所保健企画課医薬事室TEL023-627-1182
• 最上保健所保健企画課医薬事担当TEL0233-29-1257
• 置賜保健所保健企画課医薬事担当TEL0238-22-3872
• 庄内保健所保健企画課医薬事担当TEL0235-66-5478

※山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月1日から山形市保健所が設置されました。
山形市の事業者の方は、一部の事務を除き、山形市保健所が受付窓口となります。

問い合わせ先

病院

受付窓口（各保健所）または健康福祉部医療政策課医務企画担当（TEL023-630-3158）

診療所・助産所

受付窓口（各保健所）

申請書等様式

• 病院（患者20人以上の入院施設を有するもの）を開設しようとする場合、病院を開設した者が病床数の増加等を行おうとする場合又は診療所（患者の入院施設を有しないもの又は患者19人以下の入所施設を有するもの）に病床の設置等を行おうとする場合
  病床数を増加させる場合には、事前に「病院等整備計画書」を提出していただく必要があります。
  • 病院等整備計画書（ZIP：11KB）（別記様式）
  • 病院開設許可届出事項等事前協議書（ワード：141KB）

 

• 医療機能情報提供制度に基づく医療機関の情報を県に報告する場合
• 医療機能情報提供制度に基づき既に県に報告している医療機関の情報に変更が生じた場合
  • 医療機能情報提供制度（変更）報告書（ZIP：23KB）（様式第1号）

 

• 病院を開設しようとする場合
• 医師・歯科医師でない者が診療所を開設しようとする場合
• 診療所に病床を設置しようとする場合
  医療法人の設立に伴って診療所の開設者を医師・歯科医師から医療法人に変更したり、診療所が移転等したときも、病床を持つ診療所である場合は「診療所病床設置許可申請書」を提出していただく必要があります。
• 助産師でない者が助産所を開設しようとする場合
  • 病院（診療所）開設許可申請書（ワード：411KB）（様式第1号の2）
  • 診療所病床設置許可申請書（ワード：136KB）（様式第1号の3）
  • 助産所開設許可申請書（ワード：112KB）（様式第2号）

 

• 病院を開設した者が許可事項（例：建物の構造概要）を変更しようとする場合
• 医師・歯科医師でない者で診療所を開設した者が許可事項を変更しようとする場合
• 助産師でない者で助産所を開設した者が許可事項を変更しようとする場合
• 診療所に病床を設置した者が許可事項を変更しようとする場合
  • 病院（診療所、助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書（ワード：70KB）（様式第3号）
  • 診療所病床設置許可事項中一部変更許可申請書（ワード：64KB）（様式第3号の2）

 

• 病院の開設許可を受けた者、医師・歯科医師でない者で診療所の開設許可を受けた者又は助産師でない者で助産所の開設許可を受けた者が、それぞれ病院、診療所又は助産所を開設した場合（10日以内の届出）
• 医師・歯科医師が診療所を開設した場合（10日以内の届出）
• 助産師が助産所を開設した場合（10日以内の届出）
  • 病院（診療所、助産所）開設届（ワード：100KB）（様式第4号）
  • 診療所開設届（ワード：372KB）（様式第5号）
  • 助産所開設届（ワード：136KB）（様式第6号）

 

• 一定の場合に該当し、許可を受けないで診療所に病床を設置した場合（10日以内の届出）
  •  診療所病床設置届（ワード：90KB）（様式第7号の2）

 

• 病院を開設した者、医師・歯科医師でない者で診療所を開設した者又は助産師でない者で助産所を開設した者が、届出事項（例：診療科目）を変更した場合（10日以内の届出）
• 診療所に病床を設置した者が、届出事項（例：病床数の減少）を変更した場合（10日以内の届出）
• 医師・歯科医師で診療所を開設した者又は助産師で助産所を開設した者が、届出事項を変更した場合（10日以内の届出）
  • 病院（診療所、助産所）開設許可事項（開設許可後の開設届出事項）中一部変更届（ワード：79KB）（様式第7号）
  • 診療所病床設置許可事項中一部変更届（ワード：62KB）（様式第7号の3）
  • 診療所（助産所）開設届出事項中一部変更届（ワード：82KB）（様式第8号）

 

• 病院（診療所・助産所）の開設者が、その病院（診療所・助産所）を、休止（再開・廃止）した場合（10日以内の届出）
• 病院（診療所・助産所）の開設者が、死亡し、又は失そうの宣告を受けた場合（届出義務者による10日以内の届出）
  • 病院（診療所、助産所）休止（再開）届（ワード：58KB）（様式第8号の2）
  • 病院（診療所、助産所）廃止届（ワード：58KB）（様式第9号）
  • 病院（診療所、助産所）開設者死亡（失そう）届（ワード：60KB）（様式第10号）

 

• 病院が、地域医療支援病院の名称を使用しようとする場合
  • 地域医療支援病院の名称使用承認申請書（ワード：90KB）（様式第11号）

 

• 病院又は医師が常時3人以上勤務する診療所の開設者（専属薬剤師の配置義務）が、専属薬剤師を置かないこととする場合
  • 専属薬剤師設置免除許可申請書（ワード：77KB）（様式第12号）

 

• 病院（診療所・助産所）の開設者が、他の者を管理者とする場合
• 病院（診療所・助産所）を管理する医師（歯科医師・助産師）が、同時に2以上管理する場合
  • 開設者が他の者を管理者とする許可申請書（ワード：62KB）（様式第13号）
  • 2以上の病院（診療所、助産所）管理許可申請書（ワード：73KB）（様式第14号）

 

• 病院に宿直の医師を置かないこととする場合
  • 宿直医師免除承認申請書（ワード：63KB）（様式第15号）

 

• 病院、入院施設を有する診療所又は助産所を使用しようとする場合
  • 病院（診療所、助産所）使用許可申請書（ワード：63KB）（様式第17号）
  • 病院（診療所、助産所）検査結果届出書（ワード：75KB）（様式第42号）
    （参考）自ら行う検査の対象となる構造設備別表（PDF：58KB）

 

• 病院又は診療所に、定格出力の管電圧が10キロボルト以上の診療用エックス線装置を備えた場合など
  • エックス線装置設置届（ワード：190KB）（様式第18号）
  • 診療用高エネルギー放射線発生装置設置届（ワード：104KB）（様式第19号）
  • 診療用放射線照射装置設置届（ワード：167KB）（様式第20号）
  • 診療用放射線照射器具設置届（ワード：154KB）（様式第21号）
  • 放射性同位元素装備診療機器設置届（ワード：77KB）（様式第21号の2）
  • 診療用放射性同位元素等設置届（ワード：291KB）（様式第22号）
  • 診療用放射線照射器具等の翌年使用予定届（ワード：81KB）（様式第23号）
  • エックス線装置等変更届（ワード：39KB）（様式第24号）
  • エックス線装置等廃止届（ワード：67KB）（様式第25号）
  • 診療用放射性同位元素等廃止後の措置届（ワード：55KB）（様式第26号）

 

• へき地等に所在する病院の開設者が、医師の定員を3年間に限り減じようとする場合
  • へき地等病院医師配置標準特例許可申請書（ワード：36KB）（附則別記様式）